Ecurie ou Nom et prénom du Concurrent / Deelnemer of Naam voornaam van concurrent / Team or Name and Firstname Competitor *

Nationalité / Nationaliteit / Nationality *

Nr Licence / Vergunning Nr / License number *

Fédération / Federatie / Federation *

Adresse / Adres / Address *

Code postal / Post code / Zip code *

Ville / Stad / City *

Pays / Land / Country *

Email de contact / Contact Email *

Langue / Taal / Language

Marque / Merk / Mark *

Modèle / Model / Model *

Année de fabrication / Bouwjaar / Year of manufacture *

Coupe / Cup *

Classe / Klasse / Class *

Groupe / Groep / Group *

Plaque d'immatriculation / kenteken / license plate number

Pays d'enregistrement / Land of inschrijving / Country of registration

Cylindrée nominal exacte / Exacte nominale verplaatsing / Exact nominal displacement

N° de châssis / Chassisnummer / Chassis number

N° d'homologation FIA / FIA Homologatie nummer / FIA Homologation number

Année d'homologation FIA / FIA-homologatiejaar / FIA homologation year

Turbo ou compresseur / Turbo of compressor / Turbo or compressor ? *

Voiture entièrement conforme à sa fiche d'homologation FIA / Voldoet de auto volledig aan het FIA-homologatieformulier / Car fully compliant with its FIA homologation form ? *

N° du moteur / Engine nummer /Engine number

Fournisseur Gutts (FIA ou 98) / Brandstof leverancier Gutts (FIA of 98) / Fuel Supplier Gutts (FIA or 98) *

Nom / Naam / Surname *

Prénom / Voornaam / First name *

Sexe / Geslacht / Gender *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth *

Nationalité / Nationaliteit / Nationality *

Numéro de registre national / Nationaal registratienummer / National register number *

Tél portable / Mobiel / Mobile *

Format international / Internationaal formaat / International format / ex: +...

Email *

Nr Licence / Vergunning Nr / License number *

Fédération / Federatie / Federation *

Permis de conduire / Rijbewijs Nummer / Driving license

Pays de délivrance / Land van afgite / Country of issue

Quel est votre palmarès / Wat zijn je resultaten / What is your palmares ?

Junior

Nom / Naam / Surname *

Prénom / Voornaam / First name *

Sexe / Geslacht / Gender *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth *

Nationalité / Nationaliteit / Nationality *

Numéro de registre national / Nationaal registratienummer / National register number *

Tél portable / Mobiel / Mobile *

Format international / Internationaal formaat / International format / ex: +...

Email *

Nr Licence / Vergunning Nr / License number *

Fédération / Federatie / Federation *

Permis de conduire / Rijbewijs Nummer / Driving license

Pays de délivrance / Land van afgite / Country of issue

Junior

Pack ouvreurs / Pack gravel crew (+200€)

Shakedown

Total de l’engagement / Eindtotaal / Total entry costs

Tarifs / Inschrijvingskosten / Entry fees *

sans publicité de l'organisateur / zonder de facultatieve publiciteit aangeboden door de inrichters / without the organiser's proposed advertising

€

Facturation / Facturering / Invoicing

Je désire une facture / Ik wil een factuur / I want an invoice

Méthode de paiement / Betaling / Payment type

Virement bancaire – overschrijving – bank transfer

Compte CBC au nom de Stade 27 SA : BE30 7320 5965 1011 BIC : CREGBEBB
Communication : 23SR + noms pilote et co-pilote.
CBC Rekeningnummer op naam van Stade 27 SA : BE30 7320 5965 1011 BIC : CREGBEBB
met vermelding van : 23SR + namen van piloot en co-piloot.
CBC bank account of Stade 27 SA : BE30 7320 5965 1011 BIC : CREGBEBB
Communication : 23SR + names pilot and co-pilot.

IMPORTANT
Les demandes d'inscription ne sont prises en compte qu'à la réception du bulletin d'inscription dûment complété. L'inscription est effective dès réception du paiement. Si le concurrent ne connaît pas encore le nom de son copilote ou la voiture avec laquelle il participera, il peut néanmoins introduire sa demande d'engagement selon les mêmes modalités et la compléter dès que possible. Ce dossier constitue une demande d'inscription de la part du concurrent et ne présume en rien de l'engagement de l'organisateur quant à l'acceptation de cette candidature.

BELANGRIJKE NOTA
Een aanvraag tot deelname wordt slechts in aanmerking genomen bij ontvangst van een degelijk ingevuld deelnemingsformulier. De inschrijving is pas definitief bij ontvangst van de betaling. Het is toegestaan het formulier in te dienen ook al kent de deelnemer de naam van zijn co-piloot of de gegevens van de auto waarmee hij zal deelnemen nog niet. De ontbrekende gegevens moeten dan wel zo snel mogelijk worden doorgegeven, Dit formulier is slechts een "aanvraag" tot deelname van de zijde van de en verplicht de inrichter niet tot aanvaarding van de kandidatuur.

NOTE
Entries will only be registered upon receipt of filled entry form. Entries will be official when the entry fee will be paid. If the competitor does not know yet his co-pilot or the car he will drive, whatever, he may send his entry form and will complete it as soon as possible. This form is a request from the competitor and the organization reserves the right to refuse or to accept its entry in the event.

L'envoi du formulaire n'est possible que lorsque tous les champs obligatoires (*) ont été remplis correctement.

Het verzenden van het formulier is alleen mogelijk als alle verplichte velden correct zijn ingevuld.

Sending the form is possible only when all the mandatory fields have been correctly filled.

Spa Rally 2023

Total de l’engagement / Eindtotaal / Total entry costs

Tarifs / Inschrijvingskosten / Entry fees *

Facturation / Facturering / Invoicing

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